| Waaruit bestaat uw ontbijt? |
|
| Waaruit bestaat uw lunch? |
|
| Waaruit bestaat uw diner? |
|
| Eet u tussendoortjes, en zo ja, wat? |
|
| Houdt u meer van zoet of hartig? |
|
| Eet u veel pasta's, rijst of aardappelen? |
|
| Bent u iemand van de snelle hap? |
|
| |
|
| Wat drinkt u gemiddeld per dag? |
|
| glazen water |
|
| koppen koffie |
|
| koppen thee |
|
| glazen melk |
|
| glazen alcoholische drank |
|
| rookt u, zo ja, hoeveel sigaretten per dag? |
|
| Hoeveel kilo wilt u afvallen? |
|
| Waarom wilt u deze verandering? En hoe gemotiveerd bent u om uw doel te bereiken? |
|
| Heeft u nu gezondheidsklachten of in het verleden gehad en zo ja, welke? |
|
| Gebruikt u medicijnen en zo ja, waarvoor? |
|
| Mag u bepaalde dingen niet eten en zo ja, welke? |
|
| Bent u vaak ziek? |
|
| Herstelt u snel na ziekte? |
|
| Heeft u wel eens problemen met energie / vermoeidheid? |
|
| |
|
| Naam |
|
| Adres |
|
| Postcode en woonplaats |
|
| Telefoonnummer |
|
| E-mail adres |
|
| Leeftijd |
|
| Gewicht |
|
| Lengte |
|
| Geslacht |
|
| |
|
| Wat heeft u al geprobeerd om af te slanken? |
|
| Hoe bent u op deze website terechtgekomen? |
|
| Aanvullende opmerkingen |
|
|
